Települési támogatás iránti kérelem – online kitöltési felület Kérelmezőneve: *születési neve: *Anyja neve: *Családi állapota: *Születési helye: *TAJ száma *születési ideje *Életvitelszerűen az alábbi címen tartózkodom: *Pénzintézeti számlaszám *Telefonszám Email címe Kérelmező családtagjainak személyi adatai: (1)Név Születési hely év, hó, nap Anyja neve Rokoni kapcsolat TAJ szám Kérelmező családtagjainak személyi adatai: (2)Név Születési hely év, hó, nap Anyja neve Rokoni kapcsolat TAJ szám Kérelmező családtagjainak személyi adatai: (3)Név Születési hely év, hó, nap Anyja neve Rokoni kapcsolat TAJ szám A kérelem irányul:rendszeres pénzbeli ellátások közül *-----gyógyszertámogatásalapfokú oktatási intézményben tanulók étkeztetési támogatásanem rendszeres támogatások közül *-----eseti támogatástemetési támogatásóvodakezdési támogatástanszertámogatás„Éld úgy az életed, hogy példakép legyél!” támogatáskamatmentes szociális kölcsönszületési támogatás„Nagykónyi a diplomásokért” támogatásVédőoltáshoz nyújtott támogatásKérelem indoklása * Kérelmező nettó havi jövedelme(i):Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, FHT, stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) Összes nettó jövedelem Házastárs (élettárs) jövedelmeMunkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, FHT, stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) Összes nettó jövedelem Gyermek jövedelme (1)Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, FHT, stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) Összes nettó jövedelem Gyermek jövedelme (2)Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, FHT, stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) Összes nettó jövedelem Egy főre (FE) jutó havi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapbanFt/fő *Házastársamtól/élettársamtól az itt megadott dátum óta külön élek. A különélő házastársam/élettársam lakcíme: Street AddressApt, Suite, Bldg. (optional)CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCountryGyermekem/gyermekeim után havonta, gyerektartásdíjat kapok, melynek összege: (Ft) Tudomásul veszem, hogy a 2016. évi CL. törvény 64. § (2) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható. *IgenNemBüntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy semmilyen jövedelemmel nem rendelkezem. Ezt a nyilatkozatot az Önkormányzatnál szociális ellátás igénybevételéhez tettem. NyilatkozomAlulírott nyilatkozom, hogy az állami adóhatóságtól és más társhatóságoktól a kérelmem elbírálása céljából szükséges igazolásokat beszerezzenek, valamint személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. NyilatkozomAlulírott figyelemmel az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény (Ákr.) 118.§ (4) bekezdésében foglaltak pontjában foglaltakra, a kérelmemnek helyt adó határozat esetén a fellebbezési jogomról a mai napon lemondok. LemondokTudomásul veszem, hogy: Amennyiben az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen veszem igénybe, úgy azt az Szt. 17. §.-ában foglaltak alapján meg kell térítenem.Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben foglaltak a valóságnak megfelelnek.A kérelemhez csatolom: A temetési támogatás, a tanszertámogatás, az „Éld úgy az életed, hogy példakép legyél!”, és a védőoltáshoz nyújtott támogatás kivételével, valamennyi támogatási kérelemhez: a kérelem beadását megelőző havi jövedelemről, illetve rendszeres pénzellátásokról szóló jövedelemigazolások és vagyonnyilatkozat + értelemszerűen a kért támogatási formához kapcsolódó igazolások az alábbiak szerintEseti támogatáshoz: • 16 év feletti tanulók iskolalátogatási igazolásátEseti támogatáshoz: • munkanélküliség esetében az állami foglalkoztatási szerv igazolásátEseti támogatáshoz: • a kérelem tárgyának megfelelő igazolás.Temetési támogatáshoz: • temetési számlák eredeti példányaTemetési támogatáshoz: • halotti anyakönyvi kivonat másolataÓvodakezdési támogatáshoz • az óvodavezető – 30 napnál nem régebbi - igazolását a beíratás tényérőlTanszertámogatás: • 1. évfolyamos tanulók esetében a tagintézmény-vezető igazolását a beíratás tényéről,Tanszertámogatás: • 2-8. évfolyamos tanulók esetében a 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolás.Éld úgy az életed, hogy példakép legyél!” támogatásához: • Tagintézmény-vezető javaslatátÉld úgy az életed, hogy példakép legyél!” támogatásához: • 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolásKamatmentes szociális kölcsönhöz • a kérelem tárgyának megfelelő igazolásSzületési támogatáshoz: • A gyermek eredeti születési anyakönyvi kivonataSzületési támogatáshoz: • az igénylő és a gyermek eredeti lakcímkártyájaSzületési támogatáshoz: • az igénylő és a gyermek eredeti lakcímkártyájaGyógyszertámogatáshoz: • az önkormányzattal szerződött gyógyszertár (Szent Iván Patika Nagykónyi) által beárazott, a diagnosztizált krónikus betegséghez kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvosi igazolásAlapfokú oktatási intézményben tanulók étkeztetési támogatása • 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolásAlapfokú oktatási intézményben tanulók étkeztetési támogatása • az oktatási intézmény által kiállított, és a kérelmező által kifizetett eredeti étkezési számlákat, a kifizetést igazoló bizonylattal„Nagykónyi a diplomásokért” támogatás • az előző félév teljesítéséről szóló igazolás, melyet a felsőoktatási intézmény állít kiVédőoltáshoz nyújtott támogatás • a védőoltás vagy a védőoltás-sorozata vásárlását igazoló névre szóló számlaVédőoltáshoz nyújtott támogatás • a gyermek oltási kiskönyvének másolata, melyből megállapítható, hogy a gyermek megkapta a védőoltás vagy védőoltás-sorozat valamelyikétVédőoltáshoz nyújtott támogatás • gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a gyermek elhelyezéséről szóló dokumentum másolatát.File feltöltési lehetőség: (1) File feltöltési lehetőség: (2) File feltöltési lehetőség: (3) File feltöltési lehetőség: (4) File feltöltési lehetőség: (5) Ellenőrzéskét szám írása *példa: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: